Organisation de la maintenance
|
Référence |
Manuel d'accréditation (Version de février 1999) |
Norme ISO 9000 (version de 1994) |
N° Chapitre |
|
OPC 7e |
La continuité des soins est assurée
entre secteurs d’activité. |
Le système d'information sera la
colonne vertébrale de la continuité des soins |
4.2 4.1.2 |
|
OPC 7b |
Des règles de présence, de
concertation et de délégation, ainsi qu’un système de gardes et astreintes
sont mis en place afin d’assurer la permanence 24 h/24 h. |
Un système de garde par secteur
d'activité est en place et tous les personnels concernés y participe |
4.2 |
|
MEA 6a |
Les objectifs et les types de
prestations fournies par chaque secteur d’activité sont clairement définis en
cohérence avec le projet d’établissement et font l’objet d’un suivi et d’un
bilan annuel |
Définir les relations entre les
différents services client / fournisseur |
4.1.1 4.20 |
|
MEA 6b |
Un mode de concertation entre les
professionnels est en place dans chaque secteur d’activité en vue de
favoriser l’expression et la recherche de solutions aux problèmes posés |
La définition écrite des missions
de chacun évite conflit, perte de temps, erreurs |
4.17 4.1.2 |
|
MEA 6c |
Chaque secteur d’activité
s’organise pour assurer une prise en charge continue du patient. Des règles
de présence de tous les professionnels, de concertation et de délégation,
sont élaborées et un système de gardes et d’astreintes est mis en place |
Des profils et fiches de poste
doivent être rédigé et connu de tous les personnels |
4.12 |
|
MEA 8a |
Le responsable du secteur
d’activité connaît les coûts de fonctionnement de son secteur d’activité et
sa situation par rapport aux ressources allouées |
Pas de correspondance |
|
|
MEA 5 |
L’établissement a des outils de pilotage de sa
gestion permettant l’implication des secteurs d’activité |
Pas de correspondance |
|
|
GFL 2b |
Une politique de maintenance est définie |
La politique sera en accord avec les objectifs défini
dans la politique qualité |
4.1.1 |
|
GFL 2c |
Une maintenance préventive est assurée |
Toutes les procédures ayant une influence sur la
qualité finale du service doivent être identifiées, mise en œuvre dans des
conditions maîtrisées et conformes à la réglementation en vigueur |
4.9 |
|
GFL 2d |
Une maintenance curative est assurée (lire : maintenance corrective) |
Toutes les procédures ayant une influence sur la
qualité finale du service doivent être identifiées, mise en œuvre dans des
conditions maîtrisées et conformes à la réglementation en vigueur |
4.9 |
|
QPR 3c |
Les secteurs d’activité élaborent des protocoles dans
les domaines où ils sont utiles |
Procédures pour les pratiques qui sont susceptible
d'entraîner une incidence néfaste pour la qualité du service |
4.9 |
|
QPR 3f |
La gestion des documents internes (procédures,
protocoles) et externes (textes réglementaires, recommandations
professionnelles, etc.) est organisée |
Les documents seront répertoriés et gérés de manière
cohérente selon des procédures appropriées |
4.5 |
|
GFL 2e |
Des protocoles d’alerte et d’intervention sont écrits
et connus des personnels concernés |
Une procédure de demande d'intervention est
réalisée. Elle est évaluée |
4.9 |
|
GFL 1b |
Les personnels utilisateurs sont associés aux
procédures d’achat |
Les achats doivent tenir compte des exigences des
utilisateurs |
4.6 |
|
GFL 1a |
Les besoins (équipements, consommables..) sont évalués sur le
plan quantitatif et sur le plan qualitatif |
Le consommable, le matériel nécessaire, les logiciels,
la maintenance sont étudiés sur tous les plans à l'achat |
4.6 |
|
VST 2c |
La traçabilité des produits et dispositifs médicaux
est assurée |
Une procédure est écrite pour la traçabilité de la
réception à la réforme de l'équipement |
4.16 4.8 4.15 |
|
GRH 10a |
Les conditions de travail sont évaluées à périodicité
définie |
Les audits tiennent compte des moyens et des
conditions de travail |
4.1.2.2 4.17 |
|
GRH 10b |
Un plan annuel d’amélioration des conditions de
travail est mis en œuvre, suivi et évalué |
Les actions correctives et leur suivi y répond |
4.1.2.2 4.14 |
Compétence et formation
|
Référence |
Manuel d'accréditation (Version de février 1999) |
Norme ISO 9000 (version de 1994) |
N° Chapitre |
|
MEA 2a |
L’organigramme fonctionnel de la direction est défini
et connu des professionnels. |
L'organigramme existe et est communiqué Le manuel d'assurance qualité l'intègre |
4.1.2.1 4.2 |
|
MEA 7a |
La structure organisationnelle des secteurs d’activité
est connue des professionnels |
Elle existe et elle est communiquée Le manuel d'assurance qualité l'intègre |
4.1.2.1 4.2 |
|
MEA 7b |
Les compétences et les domaines de responsabilité des
responsables des secteurs d’activité et de l’encadrement sont clairement
définis et écrits |
L'organigramme est complété par les profils et fiches
de postes |
4.1.2.1 |
|
GRH 4c |
Une description actualisée des fiches de fonction et
des profils de poste est effectuée. Les responsabilités et les exigences
de tout poste font l’objet d’un document écrit et communiqué |
L'organigramme est complété par les profils et fiches
de postes |
4.1.2 |
|
GRH 4a |
L’établissement met en œuvre une gestion
prévisionnelle des ressources humaines |
Les audits qualité intègrent l'adéquation de
compétences |
4.1.2.2 4.17 4.1.3 |
|
MEA 8b |
Le responsable du secteur d’activité connaît les
compétences de son personnel et utilise ces informations pour une gestion
prévisionnelle |
Les audits qualité intègrent l'adéquation de
compétences |
4.1.2.2 4.17 4.1.3 |
|
GRH 4b |
La gestion prévisionnelle des ressources humaines
permet d’assurer les prestations de soins selon les exigences des postes,
l’évaluation de la charge de travail, les nécessités de remplacement et
les compétences du personnel |
Les audits qualité intègrent l'adéquation de
compétences |
4.1.2.2 4.17 4.1.3 |
|
GRH 7b |
Les besoins individuels en formation sont
identifiés |
L'identification des besoins individuels est faite |
4.18 |
|
GRH 7c |
Des objectifs sont fixés pour l’année suivante (pour la gestion
des ressources humaines) |
Des actions correctives sont mises en évidences à la
suite d'audit interne |
4.1.2.2 4.1.3 4.17 |
|
GRH 5a |
Le recrutement est effectué sur la base des profils de
poste |
Les fiches de postes existantes servent de base au
recrutement |
4.1.2 |
|
GRH 6a |
La mission, le plan stratégique, les secteurs
d’activité, l’organisation, le fonctionnement et la gestion de
l’information de l’établissement sont présentés à tout professionnel ou
stagiaire |
Une journée des nouveaux agents est organisée
trimestriellement |
4.2 |
|
GRH 6b |
Dans chaque secteur, une information d’adaptation au
poste est fournie à tout professionnel, concernant les exigences en
matière de sécurité, le contrôle et la prévention du risque infectieux et
les stratégies d’amélioration de la qualité des soins |
Le service biomédical est formé au risque infectieux
par le CLIN |
4.18 |
|
GFL 7b |
Le personnel chargé de l’élimination des déchets est
formé |
Le service biomédical est formé au risque infectieux
par le CLIN |
4.18 |
|
VST 3b |
Les professionnels sont formés sur les conduites à
tenir en cas d’incident (risques infectieux et transfusionnels) |
Le personnel biomédical est formé et applique les
procédures en cas d'incident |
4.18 4.9 |
|
GRH 8a |
Les besoins des personnels en matière de formation
continue sont identifiés |
Le responsable biomédical applique les procédures
d'identification des besoins en formation |
4.18 |
|
GRH 8b |
Un programme de maintien et d’amélioration du niveau
de compétence adapté aux besoins identifiés des personnels de
l’établissement est mis en place |
La direction donne les moyens d'appliquer le plan de
formation basé sur le chapitre 4.18 |
4.1.2.2 |
Analyse des risques
|
Référence |
Manuel d'accréditation (Version de février 1999) |
Norme ISO 9000 (version de 1994) |
N° Chapitre |
|
SPI 2b |
Les modalités de mise en œuvre du programme de lutte
contre le risque infectieux permettent de garantir la coordination des
actions menées par les professionnels ou secteurs d’activité. Une
définition des responsabilités, connue de tous, est élaborée |
Le personnel biomédical connaît et applique les
procédures contre les risques infectieux |
4.9 |
|
VST 2b |
Les procédures à mettre en œuvre en cas d’incident
sont en place et connues des professionnels (pour le risque
infectieux) |
Le personnel biomédical connaît et applique les
procédures contre les risques infectieux |
4.9 |
|
SPI 5a |
Des protocoles visant à maîtriser le risque infectieux
sont utilisés |
Le personnel biomédical connaît et applique les
procédures contre les risques infectieux |
4.9 |
|
VST 2d |
Une organisation permettant de répondre à une alerte
sanitaire concernant les produits et dispositifs médicaux à usage
thérapeutique est en place. |
Les procédures relatives à la matériovigilance sont
appliquées |
4.9 |
|
VST 2e |
Le système de vigilance alimente une réflexion
permettant l’amélioration des pratiques professionnelles quant à l’usage
des produits et dispositifs médicaux. |
Les procédures de matériovigilance intègrent
l'expertise des incidents et la formation des utilisateurs |
4.9 4.18 |
|
GFL 9d |
Les protocoles d’alerte et les mesures à prendre en
cas d’incendie sont écrits et connus de tous les professionnels |
Le personnel biomédical est formé |
4.18 |
|
GFL 7a |
Chaque catégorie de déchet est traitée de façon
adaptée |
Le personnel biomédical connaît les procédures et les
applique |
4.9 |
|
GFL 7c |
L’élimination des déchets est évaluée à périodicité
définie |
Des audits qualité interne le vérifie |
4.17 |
|
QPR 4d |
Les secteurs, pratiques, actes ou processus à risque
sont identifiés et font l’objet d’actions prioritaires dans le programme
de prévention des risques |
Le service biomédical réalise des procédures d'analyse
des risques sur les dispositifs médicaux |
4.13 4.16 4.9 |
|
QPR 4a |
Les informations disponibles relatives aux risques et
aux événements indésirables sont rassemblées |
Enregistrement de non conformité |
4.16 |
|
QPR 4b |
Un système de signalement des événements indésirables
est en place |
Procédure matériovigilance Traitement des non conformités |
4.9 4.13 |
|
SPI 8b |
Des procédures d’entretien (nettoyage, désinfection)
des équipements et dispositifs médicaux non stérilisables sont écrites,
validées et mises en œ uvre par du personnel formé. Leurs respect et
pertinence sont évalués à périodicité définie |
Le personnel biomédical les appliquent et les audits
internes les évalues |
4.9 4.17 |
|
SPI 7c |
L’ensemble des professionnels est immunisé contre
certains risques spécifiques liés à l’exercice en établissement de
santé |
Pas de correspondance |
|
|
SPI 7d |
Des actions sont menées pour prévenir les risques de
contamination liés à l’exercice professionnel |
Le personnel biomédical applique les procédures |
4.9 |
|
QPR 1f |
La formation des professionnels de l’établissement et
l’assistance méthodologique sont assurées pour la prévention des
risques |
Le personnel biomédical est formé |
4.18 |
|
SPI 2d |
Une formation en hygiène est dispensée à tout
professionnel temporaire ou permanent lors de son arrivée |
Les stagiaires et intérimaires y participe |
4.18 |
|
SPI 2e |
Les actions de formation continue en hygiène
concernent l’ensemble des professionnels, notamment lors de la diffusion
de nouvelles procédures |
Le personnel y participe |
4.18 |
|
SPI 9b |
Les procédures font l’objet d’une formation des
professionnels (maîtrise du risque infectieux) |
Le personnel y participe |
4.18 |
|
GFL 5b |
Le personnel chargé du nettoyage des locaux et des
équipements est formé |
Le personnel biomédical est formé et applique les
procédures |
4.18 4.9 |
|
GFL 9c |
Les professionnels bénéficient d’une formation
incendie actualisée |
Le personnel biomédical est formé et applique les
procédures |
4.18 4.9 |
Système qualité
|
Référence |
Manuel d'accréditation (Version de février 1999) |
Norme ISO 9000 (version de 1994) |
N° Chapitre |
|
QPR 1a |
La politique qualité par la direction en concertation
avec la CME, la DSSI ou le responsable du service de soins infirmiers, le
CTE, ou structure équivalente, et le personnel |
Le directeur est signataire de l'engagement et des
objectifs de la qualité au service biomédical Ils sont connus du personnel biomédical |
4.1 |
|
QPR 1b |
La politique qualité comporte des objectifs précis,
mesurables dans le temps, traduits dans le programme de gestion de la
qualité et de prévention des risques. |
Le service biomédical connaît les objectifs et
participe à la définition de ceux ci |
4.1.1 4.20 |
|
QPR 1b |
La politique qualité comporte des objectifs précis,
mesurables dans le temps, traduits dans le programme de gestion de la
qualité et de prévention des risques. |
Le service biomédical connaît les objectifs et
participe à la définition de ceux ci |
4.1.1 4.20 |
|
QPR 1e |
Les responsabilités concernant la gestion de la
qualité et la prévention des risques sont identifiées |
Les fiches de poste précisent tous ses éléments |
4.1.2.3 |
|
QPR 3b |
Des démarches qualités sont en cours sur des thèmes
prioritaires |
Pas de correspondance |
|
|
QPR 3b |
Les actions (qualité) sont conduites par les professionnels de
manière multidisciplinaire |
Chaque membre du service biomédical peut y être
impliqué |
4.2 |
|
QPR3d |
Les secteurs d’activité évaluent l’utilisation des
protocoles de gestion des plaintes et des réclamations |
Audit interne en liaison avec le traitement des non
conformités |
4.17 4.13 |
|
QPR 3e |
Des indicateurs de résultats s’intégrant dans la
démarche d’amélioration continue de la qualité sont élaborés |
Le service biomédical suit les indicateurs en
place |
4.20 |
|
MEA 3a |
L’établissement a une politique de communication
interne et externe. |
Pas de correspondance |
|
|
MEA 3b |
Les orientations du projet d’établissement sont
portées à la connaissance du public et des professionnels. |
Pas de correspondance |
|
|
GSI 1a |
Le système d'information et l'informatisation de
l’établissement sont fondés sur un schéma directeur, cohérent avec le
projet d’établissement et élaboré de manière participative |
Pas de correspondance |
|
|
GSI 1b |
Le système d’information couvre l’ensemble des
activités de l’établissement et favorise une approche et une utilisation
coordonnées et efficaces de l’information, notamment pour la politique
d’évaluation |
Pas de correspondance |
|
|
GSI 1c |
Les instances concernées sont impliquées dans le suivi
du schéma directeur de l’information |
Pas de correspondance |
|
|
MEA 9a |
Des objectifs quantifiables sont définis et font
l’objet d’une actualisation annuelle |
La direction de la qualité définit et écrit sa
politique qualité |
4.1.1 |
|
MEA 9b |
Le suivi des objectifs fait l’objet d’une
communication à l’établissement et aux secteurs d’activité concernés |
La revue de direction est effectuée et la direction
communique |
4.1.3 |
|
QPR 2d |
Un système de gestion des réclamations et/ou plaintes
est en place et permet leur analyse et la mise en œuvre des mesures
d’amélioration appropriées |
Les procédures de traitement des non conformités sont
mise en œuvre |
4.13 |
|
DIP 8c |
Toutes les plaintes des patients sont analysées et ont
une réponse. |
Des procédures de traitement de non conformité
existent |
4.13 |
|
DIP 8d |
Les secteurs d’activité concernés sont
tenus informés de tout contentieux avec un patient. |
Des procédures de traitement de non conformité
existent |
4.13 |
|
MEA 7c |
Les responsables des secteurs d’activité s’assurent de
la mesure, de l’évaluation et de l’amélioration de l’ensemble des
activités, et en particulier du bon déroulement des démarches
d’amélioration continue de la qualité |
Le responsable du service biomédical est un animateur
de la qualité pour le service |
4.1.2.3. |
|
GSI 4b |
Les dysfonctionnements du système d’information sont
recensés, analysés et traités |
Pas de correspondance |
|
|
GSI 4c |
Un plan d’amélioration de la qualité du système
d’information, aux priorités hiérarchisées et auquel participent les
professionnels utilisateurs, est en place |
Pas de correspondance |
|
|
QPR 2c |
Les informations recueillies sont exploitées et
utilisées pour définir ou adapter le programme de gestion de la qualité
dans l’objectif d’une amélioration du service rendu |
La revue de Direction les appliquera pour améliorer le
service rendu |
4.1.3 |
|
QPR 2b |
Les informations recueillies sont diffusées aux
professionnels (concernant la satisfaction clients) |
Les résultats des revues de contrats sont communiqués
à tous les professionnels |
4.3 |
|
QPR 5a |
L’efficacité du programme de gestion de la qualité est
évaluée |
C'est le rôle de la revue de direction |
4.1.3 |
|
QPR 5b |
L’efficacité du programme de prévention des risques
est évaluée |
C'est le rôle de la revue de direction |
4.1.3 |
|
GFL 10 |
Une évaluation des prestations logistiques est
réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs |
Régulièrement, il faut vérifier que le service offert
est toujours en adéquation avec les besoins du client |
4.3 |
|
QPR 5c |
Le fonctionnement du système de signalement des
événements indésirables est évalué |
Un audit interne est effectué pour évaluer les
procédures de matériovigilance |
4.17 |